空白表-表2

Unnamed: 0

Unnamed: 1

姓名：

本次诊疗基本情况：诊疗终止日期： 年 月 日

诊次

(1)

本诊次所患病种情况：

诊次

(1)

本诊次分病种救治情况：

诊次

(1)

填表人: 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□电话： 单位级别：□县 □乡 □村 类型：□医疗机构 □非医疗机构 单位名称：

审核人: 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□电话： 单位级别：□县 □乡 □村 类型：□医疗机构 □非医疗机构 单位名称：

注：第(31)“保障政策”填写代码(多选)：1-新农合，2-大病保险，3-商业保险，4-医疗救助，5-临时救助，6-慈善救助，7-扶贫资金救助，8-其他，9-无， 10-职工医保，11-城镇医保。当填有“8”时，在(32)“其他政策名称”中填写其他保障政策的具体名称。 共 页，第 页 填表日期： 年 月 日

Unnamed: 2

病案号

(2)

疾病 序号

(18)

疾病1

疾病2

疾病3

疾病 序号

(18)

疾病1

疾病2

疾病3

扶贫诊疗救助情况明细表

疾病确诊

(19)

□需治疗 □未施救前已治愈 □死亡 □健康 □残疾但无须治疗

□需治疗 □未施救前已治愈 □死亡 □健康 □残疾但无须治疗

□需治疗 □未施救前已治......