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临床药师干预不合理用药反馈意见表

科室名称：

姓名

入院时间

住院号

临床诊断

既往史

用药情况说明

不合理 用药情况

不合理 用药分析

依据及参考意见：

药师 建议

医生 意见

干预 效果

备注

Unnamed: 3

医师签名： 日期： 年 月 日

Unnamed: 4

性别

Unnamed: 5

主管医师

床号

Unnamed: 6

出生年月

Unnamed: 7

反馈日期：

Unnamed: 8

目前状态

药师签名

Unnamed: 9

年龄

Sheet2