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医疗机构从业人员花名册

医疗机构名称：

姓名

1.此表适用于医疗机构执业登记、校验、增设诊疗科目时使用，请按设置批准书的科目顺序填写配置人员（未设置或达不到设置要求的可不用填写）。 2.请如实填写，我局将在医师执业注册、护士执业注册联网系统进行查证，不够填写可另附页。 3.执业类别：填写临床、中医、口腔、公共卫生 承诺：严格按照《医疗机构基本标准》等有关法律法规及规定配置相应卫生技术人员。

承诺人（法人/主要负责人）签名： 日期：

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性别

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职称

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科室

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执业类别

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医师资格证编码护士资格证编码

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身份证号

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注册科目

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执业证编码