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体质特异学生班级自查记录表

说明：各班级班主任在自查过程中，若发现存在体质特异学生，须及时联系学生家长告知情况，要求家长带学生及时检查就诊，并将检查结果和病例复印件上交学校。

班级名称

班级自查日期

班级 自查 情况

采取 措施

学生姓名

家庭住址

父母 信息

家庭主要 情况描述

体质特异具体状况

体检或就诊结果

备注

班主任签字：

Unnamed: 4

父亲

母亲

Unnamed: 5

性别

Unnamed: 6

教室

工作单位

工作单位

Unnamed: 7

出生年月

家庭电话

Unnamed: 8

记录人

日期：

Unnamed: 9

班主任

联系电话

联系电话

Unnamed: 10

年龄

Sheet2