Sheet2

Unnamed: 0

Unnamed: 1

Unnamed: 2

校外住宿舍安全隐患排查登记表

学生姓名

班级

租住地

房东姓名

是否合租

是否家长陪读

排查人员

排查内容

序号

1

2

3

4

5

6

7

综合排查 记录

学生本人签字

备注

Unnamed: 3

£是 £否

合租人员信息：

£是 £否

排查内容

消防器材

门窗及防盗设施

房屋建筑

水电煤气

周边设施

周边安全

其他情况

Unnamed: 4

性别

Unnamed: 5

陪读家 长信息

家长签字

Unnamed: 6

出生年月

年级

所属社区

房东电话

姓名

排查结果

Unnamed: 7

关系

排查日期

Unnamed: 8

年龄

联系电话

排查方式

房东签字

Unnamed: 9

备注

Sheet1