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眼镜配镜单

公司名称:

公司微信:

全自动电脑验光,全自动电脑配镜.

客户姓名

联系地址

接镜日期

类别

近用

远用

原镜 度数

价格合计大写

客户特别 要求

说明 1、旧架、旧片加工，来架调校加工，如有损坏恕不赔偿； 2、隐形眼镜取出恕不退换； 3、验光配镜订单三个月有效，逾期作废； 4、凭此单免费清洗眼镜，整形修理，视力检查及各种视力保健咨询服务。

验光：

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20 年 月 日 时

R

L

R

L

R

L

客户签字: 日期:

Unnamed: 4

性别

球镜度

零元

Unnamed: 5

柱镜度

加工：

Unnamed: 6

年龄

轴位

Unnamed: 7

公司地址:

公司电话:

电子邮箱

取镜日期

棱镜度

镜架价格

镜片价格

备注

Unnamed: 8

联系电话

20 年 月 日 时

PD

营业员：

Unnamed: 9

PG

Unnamed: 10

NO: