Sheet1

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药品不良反应记录表

记录日期：

患者姓名

家庭地址

开始服用药品时间

既往药品不良反应

药品服用 记录

怀疑引起 不良反应 的药品

并用药品

不良原因症状描述

负责人员处理意见

Unnamed: 3

药品名称

Unnamed: 4

性别

Unnamed: 5

£有 £无

生产厂家

Unnamed: 6

出生年月

批号

Unnamed: 7

联系电话

Unnamed: 8

身患疾病名称

用法用量

Unnamed: 9

不良反应时间

不良反应处理情况

处理 结果

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年龄

用药起止时间

Unnamed: 11

Unnamed: 12

平时身体情况

Unnamed: 13

记录人：

工作单位

国内外有无类似不良反应

Unnamed: 14

Unnamed: 15

Unnamed: 16

备注

Sheet2