养老机构住民健康档案

养老机构住民健康档案

HANDs-002

填写日期：

个案编号： YYYY+MM+DD+001

血型

生 活 方 式

基 本 身 体 检 查

体 征

过 敏 史

主 要 用 药

特 殊 情 况

初 步 印 象

紧急送医指定医院：

上述所有情况均根据老人（老人家属）自述情况填写。

老人/家属签字：

Unnamed: 1

□A □B □O □AB □RH阴性 □其它 □不详

运动方式

饮食习惯

吸烟情况

饮酒 情况

感知觉

口腔

免疫 系统

胸腔

腹部

肢体

管路

体温

血压

身高

过敏情形： □无 □有

药物过敏： □否 □是 药名： □青霉素 □磺胺 □链霉素 □其他

食物过敏： □否 □是 食物：

其他过敏源：□否 □是 过敏源：

过敏反应： □无 □有，□瘙痒 □红疹 □呼吸困难 □其他

药物名称

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

近三个月是否曾跌倒： □1.否 □2.是，【 】次，发生在 □起床 □如厕 □洗澡 □步行

近三个月是否有感染情形：□1.否  □2.是， □呼吸道 □泌尿道 □皮肤

近三个月是否曾经住院：......